080 수신자 거부 서비스 사용 (신규,변경,해지)신청서

(＊)표시 된곳만 빠짐없이 기록하시기 바랍니다

접수번호		신청매체	□ 방문 □ 우편 □FAX □ 전화 □ 기타

신청자 관련 사항(서비스 신청 회사)

상호(성)명(＊)		사업자(주민)등록번호(＊)
주 소(＊)	우편번호 :
담 당 자(＊)			연락 전화번호(＊)	( ) -
E-Mail (＊)			서 명(＊)	(인)

납부책임자 관련사항

성 명(＊)		주민등록번호(＊)
신청자와의 관계(＊)		요금 부과 번호 (080 수신거부 번호)
요금청구지(＊) 주 소	우편번호:
연락처 성명(＊)		연락 전화 번호(＊)	( ) -
요금납부방법(＊)	□ 고도몰 080수신거부 부가 서비스 관리 페이지내의 결제서비스 이용

신청사항(＊)

□ 서비스 개통 신청	개통 희망일	년 월 일
□ 해지 신청	해지 신청일	년 월 일
	해지 시 입금계좌	은행명: 계좌명: 계좌 번호:
□ 신청자 변경	□ 납부 책임자 변경	□ 기타

위 내용이 사실과 다를 경우에 발생한 문제에 대해 어떠한 이의도 제기 하지 않겠습니다.

서비스신청 시 웹 페이지에서 동의한 약관에 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

요금 미납으로 인한 서비스 중지 및 해지 시 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

전기통신번호관리세칙에 의거 번호 변경 시 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

상기 내용과 이용 약관에 모두 동의하며 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월      일      신청자                     (서명)